Ficha de anamnese obrigatória para a realização de micropigmentação, piercing e tatuagem

ANEXO N I – TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Razão Social: _____________________________________________

Nome Fantasia: ___________________________________________

Endereço:_______________________ _________________________

CEP:_______________________Contatos: (____) ________________

CNPJ: ______________________Inscrição Estadual: ______________

E-mail: __________________________________________________

Nome do profissional Micropigmentadora (o): __________________

DADOS PESSOAIS

Nome do Cliente:______________________________________________________________

Data de Nasc.: ___/___/_______   C.I. ___________________CPF.:______________________

Endereço: ____________________________________________________________________

Nome do Responsável Legal em caso de menor: _____________________________________

CPF do responsável do menor :______________ _____________________________________

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de maquiagem definitiva, tatuagem e adornos (piercing) no que se refere:

1 – Ao risco de infecção por patógenos veiculados pelo sangue (víru da hepatite C, vírus da hepatite B, vírus da imunodeficiência adquirida (AIDS), dentre outros), quando não forem obedecidos adequadamente os procedimentos de limpeza, desinfecção e esterelização dos materiais a serem utilizados, assim como o manuseio apropriado dos descartáveis - SIM (___) NÃO (___);

2 – Aos riscos de acidentes durante a realização dos procedimentos - SIM (___) NÃO (___);

3 – Ao difícil processo de memoção da tatuagem - SIM (___) NÃO (___);

4 – As possíveis sequelas remanescentes à colocão e/ou retirada de alguns tipos de percings - SIM (___) NÃO (___);

5 – À procedência das tintas utilizadas – SIM (___) NÃO (___);

6 – Às reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos como corpo estranho – SIM (___) NÃO (___);

7 – As aplicações de piercing e tatuagens em alguns locais do corpo como áreas cartilaginosas, articulações, genitália e mucosas – SIM ( ___) NÃO (___);

8 – As aplicações de maquiagem definitiva, tatuagens e piercing em pacientes portadores de doenças infecto contagiosas (hepatite, hanseníse... dentre outras), diabetes mellitus, AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias; doenças cardíacas de qualquer natureza alérgicas, portadores de prótese em qualquer local e válvulas cardíacas; convalescentes de doenças, cirurgias recentes, predisposições a quelóide; bem como,aplicação dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras ou doenças agudas ou crônicas da pele. Nestes casos necessitam de avaliação e liberação médica – SIM (___) NÃO (___);

9 – Ao risco da aplicação de maquiagem definitiva, tatuagem e piercing sem estar vacinado contra tétano e hepatite B – SIM (___) NÃO (___);

Em conformidade com o descrito, dou meu consentimento para que o profissional acima

execute a aplicação de ___________________________________________________no local

de aplicação __________________________________________________________________

Ass. Responsável legal (para menores de 18 anos) 

Ass. Do cliente – C.I nº ______________________Orgão Expedidor.:__________________

Data _____/_____/ ______________.

RESOLUÇÂO GAB_SES Nº 01/2008 – PIERCING E TATUAGEM